後牙RCT後微創美學瓷修複流程

2019-05-16 14:27:26 來源:163健康
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    瓷貼面(porcelain laminate veneer,PLV)修複是爲了遮蓋前牙唇面的缺陷情況而采用粘結材料固定瓷修複體至患牙唇面的一種修複方法,自20世紀80年代開始應用于臨床,目前其已發展成爲口腔修複學領域的一個新的研究熱點,相關瓷貼面修複的臨床應用報道日漸增加。筆者對瓷貼面修複的相關臨床應用問題作一綜述。

    1. 瓷貼面修複的適應證和禁忌證

    近年來隨著口腔修複器材的發展與促進、制作水平的提高及高強度粘結劑的産生,臨床上瓷貼面修複成功實施的病例報道不斷增加,因此瓷貼面修複的適應證和禁忌證也在不斷完善及擴大。

    目前大多數學者認爲氟斑牙,染色或變色牙,牙間隙增大,牙釉質發育不全或鈣化不全,切角缺損或牙體缺損<4 mm,中線偏移牙,扭轉牙,錐形牙等牙體缺損美學修複情況,是瓷貼面修複的適應證,首選瓷貼面修複治療。但有學者結合目前修複技術認爲瓷貼面的適應證如下:(1)變色牙;(2)輕中度釉質發育不全;(3)牙冠形態不良;(4)切牙的切緣缺損(牙冠余留>2/3);(5)唇頰面隱裂,無牙髓炎症狀和牙根尖病變;(6)牙間小間隙關閉等美學性修複;(7)輕度牙齒排列不齊的牙面凸度調整。正確選擇瓷貼面修複的適應證是成功口腔修複的關鍵。

    對于咬合過緊和重度夜磨牙,無足夠粘接面積(如釉質缺損超過牙冠唇頰面的1/2,大面積缺損深達牙本質,牙根暴露過多,牙骨質粘接力差),可作爲瓷貼面修複的相對禁忌證。

    2. 瓷貼面修複材料

    瓷修複材料應用于臨床已有100年的曆史,目前臨床應用較多的全瓷材料按主要成分可分爲白榴石基全瓷、二硅酸锂基全瓷、氧化鋁基全瓷、氧化锆基全瓷等系統;按臨床處理方法可分爲長石類和非長石類;按制作過程的不同,可分爲鑄造陶瓷貼面、烤瓷貼面、鋁瓷貼面、CAD/CAM瓷貼面等。烤瓷貼面和鑄造陶瓷貼面修複材料,目前在臨床上應用較多。

    2.1 烤瓷貼面

    采用長石制作瓷貼面後,耐火代型上直接上瓷,然後在真空烤瓷爐內燒結並完成。其操作方法簡便,經濟費用低廉,且無需特別輔助器械,因此臨床上得以廣泛應用。此外,其平均厚度最低可至0.3 mm,使牙體磨除以作預備時盡量少磨除。但烤瓷貼面質地較脆,于真空烤瓷爐內燒結過程中瓷貼面易出現微孔現象,導致烤瓷貼面具有較低強度的抗折裂水平。

    2.2 可鑄玻璃陶瓷貼面和熱壓鑄造陶瓷貼面

    熱壓鑄瓷貼面是目前臨床最爲常用的瓷貼面種類。它是采用失蠟法,將雲母微晶玻璃陶瓷鑄造成形。鑄瓷材料在不斷更新換代,性能和強度逐漸提高。第1代鑄瓷(IPS Empress I,抗彎強度約180 MPa)材料在鑄成後不能在其上加瓷,修複體表面的色調形成只能在比色後在鑄瓷表面外染色。第2代鑄瓷(IPS Empress II,抗彎強度爲300~400 MPa)可以良好表現牙齒的色調和質地,但仍需外染色,在臨床上初步獲得了良好的修複效果。第3代鑄瓷(IPS e.max Press,抗彎強度達400 MPa以上)在提高原有強度的基礎上,還可在鑄瓷體上進行回切,用粉漿塗塑的方法進行補瓷從而修正修複體的形態進行飾色。有研究指出,經模擬長期磨耗試驗發現,可鑄玻璃陶瓷貼面和熱壓鑄造陶瓷貼面的耐磨性與牙釉質基本一致,鑄瓷貼面厚度達0.5 mm時,與烤瓷貼面相比,鑄瓷貼面的抗彎強度遠強于烤瓷貼面,可達160~182 MPa。且可鑄玻璃陶瓷貼面和熱壓鑄造陶瓷貼面收縮率較低,形態更爲精確。但可鑄玻璃陶瓷貼面和熱壓鑄造陶瓷貼面需要磨除厚度約0.6~0.8 mm的牙體組織,並且操作繁瑣,在對重度變色牙的遮色能力上稍遜于烤瓷貼面的遮色能力。

    2.3 鋁瓷貼面

    采用氧化鋁燒結並融合成骨架,再滲入镧料玻璃,即玻璃滲透氧化鋁瓷。由于氧化鋁晶體相互間形成連接,並構成網狀結構,其大大地阻礙陶瓷基體中微裂紋的擴展,從而提高玻璃滲透氧化鋁瓷的強度,可使其強度達到約450 MPa。但因其含較多的氧化鋁晶體,透明度差,因此在鋁瓷貼面表面燒結就需要通過上飾瓷來美觀,並且還要高強度瓷核作爲底襯。此外,玻璃滲透氧化鋁瓷貼面還需要特殊的鋁瓷爐燒結設備,其操作方法複雜,鋁瓷爐燒結時間較長,並且經濟成本較昂貴。

    2.4  CAD/CAM瓷貼面

    CAD/CAM瓷貼面是口腔修複領域最新的一種全瓷貼面制作方法,其是將計算機輔助設計(CAD)和計算機輔助制作(CAM)技術引入口腔固定修複的設計與制作中。依照臨床需要進行修複體設計,預備牙體,然後進行光學印模(口腔內直接或口腔外間接印模),計算機輔助設計修改至合適,然後固定瓷塊,在計算機輸入切磨指令後完成切磨。CAD/CAM瓷貼面其准確率高,效率高,並且5~20 min內可完成切磨,用時較短,經濟實用。但目前CAD/CAM瓷貼面系統功能仍有待提高及完善,並且其需要降低經濟成本。

    每種瓷貼面材料都有各自的優點和缺點,在臨床使用時應根據具體情況加以選擇。按基牙和鄰牙的條件選擇不同強度、厚度和透明度的全瓷材料,以達到美觀性能與力學性能結合最佳的設計方案。

    3. 瓷貼面修複的牙體預備

    目前多數學者均主張瓷貼面修複應做牙體預備,以便臨床上達到較好修複效果。瓷貼面修複的牙體預備要求爲:(1)牙體磨除應盡可能地保留健康釉質,不要顯露牙本質。(2)均勻地磨除0.3~0.5 mm厚的唇側釉質,對過突的唇側釉質可適當磨除。(3)唇面頸緣的預備爲寬0.3 mm、與牙龈平齊或上達0.5 mm的一凹形斜面。(4)鄰面預備則主張呈凹形斜面,達鄰接區唇側。(5)切端預備需磨除1.5 mm,腭側呈一凹形斜面或者與切緣呈對接狀。(6)倒凹及銳角消除。

    對于瓷貼面修複的牙體預備分型,國內學者主張分爲三型:Ⅰ型:磨除至近切緣處,爲一淺凹槽形,當前伸咬合狀態下與對颌牙不存在任何接觸面。Ⅱ型:磨除至切緣處,與唇面形成一弧形面,當前伸咬合狀態下可能存在接觸,但當正中咬合狀態下與對颌牙不存在任何接觸面。Ⅲ型:磨除部分切緣,形成一全瓷切緣,較圓鈍舌向切斜面及凹槽型邊緣。

    國外學者則主張分爲以下六型:Ⅰ型(最小量預備型):一般只需磨除少許近龈緣的鄰唇線角。Ⅱ型(切端預備型):磨除較多的切緣處釉質,磨改少許近龈緣處鄰唇線角。Ⅲ型(切端加長型):磨除並修改部分舌側切端釉質與切緣唇面的厚度。Ⅳ型(切端加長伴舌側台肩型):對舌側終止處進行磨除,使之呈台肩形或深凹形,這是該型與Ⅲ型的不同之處。Ⅴ型(最大量預備型):對大部分唇面進行磨除,使龈緣區形成一凹面。Ⅵ型(二次預備型):先按Ⅰ型即最小量預備型預備牙體,行光學印模,制作瓷貼面,再按Ⅴ型即最大量預備型預備牙體。

    4. 瓷貼面修複的粘結技術

    臨床上瓷貼面修複的成功應用,不僅與瓷貼面修複材料及其制作水平有關系,更是與粘接材料和粘接方法的選擇密切相關。以長石質爲基質的瓷材料(硅酸鹽陶瓷)富含硅,大多數瓷貼面都是用此類瓷材料制作的,其能通過酸蝕和硅烷化提高粘接強度。氫氟酸和偶聯劑的應用也大大提高了瓷貼面的粘接力。而以氧化鋁、氧化锆爲基質的瓷材料不是以長石質爲基質,玻璃基質的含量相對較少,強度較高,因而酸蝕和硅烷化的效果不太理想。近年來隨著粘結材料的不斷湧現,及粘結方法的不斷發展,極大地提高了瓷貼面與牙體的粘結強度。

    4.1 酸蝕

    氫氟酸被認爲是最常用、最有效的瓷貼面酸蝕劑,目的是爲了獲得粗糙的表面結構,增大粘接面,並形成機械鎖結,同時還可清潔粘接面,降低其表面張力,因此可應用于瓷貼面與牙釉質的粘結前。有學者研究發現,在瓷貼面與牙釉質的粘結前采用酸蝕瓷貼面的方法,可提高粘結強度,且持久。有研究顯示,IPS e.max鑄瓷分別經質量分數爲5%的氫氟酸酸蝕60 s和10%的氫氟酸酸蝕20 s能夠獲得最佳的粘接強度。但氫氟酸有強腐蝕的特性,臨床使用不當可導致口腔組織損傷,其操作要求較高,安全性不佳。

    4.2 偶聯劑

    偶聯劑也是較爲常用的一種具有較好粘結性能的瓷貼面修複粘結材料。偶聯劑是一類特殊的化合物,它能夠在特定條件下産生活性基團,然後與粘接界面兩側的粘接物發生化學作用,從而增加界面的結合強度。研究表明,瓷表面經噴砂後采用氫氟酸處理再應用偶聯劑,可使瓷與樹脂的粘結強度最強,效果最爲持久、穩定,並使水對其的影響力達到較小。有學者通過觀察酸蝕和偶聯劑處理IPS e.max Press鑄瓷對瓷和樹脂水門汀粘接強度的影響後發現,瓷酸蝕後配以偶聯劑的使用可提高粘接強度,並可在較短時間就獲得理想的粘接強度。

    4.3 樹脂粘結劑

    不同的樹脂粘結材料具有不同的粘結強度。多數學者主張當瓷貼面厚度≥2 mm時,采用雙重固化型粘結劑較好。雙重固化型粘結劑通過化學固化和光固化的雙重固化步驟來進行聚合反應,使之達到密封好、體積小、色穩定的目的。但因含有過氧化物引發劑和胺類催化劑,粘結劑可發生肉眼無法察覺的變色情況。

    瓷貼面脫落主要是由于粘固層遭受到破壞所致。對瓷貼面修複體的破壞力學試驗報道表明,最薄弱部分爲粘結劑界面,因此行牙釉質內全層粘結貼面爲最好。此外,試戴瓷貼面所致的唾液汙染應用沖洗的方法無法有效去除。在瓷貼面試戴前,對瓷貼面行硅烷偶聯劑處理,試戴後進行酸蝕1 min,再予以偶聯劑粘結,可有效預防唾液汙染,且操作簡便。另外,粘結劑聚合收縮及口腔溫度變化都會影響瓷貼面的修複效果,甚至致使瓷貼面修複失敗,瓷破裂。

    5. 小結

    瓷貼面修複是目前國內外應用最多的口腔美學修複方法之一。正確選擇瓷貼面的適應證,有效的預備牙齒,合理選擇瓷貼面材料、粘接材料和粘接方法,及正確、持續地維護瓷修複體等,可使修複後的形態、顔色最佳,對牙體的損傷較小,達到良好的美學效果,具備較好的機械強度,降低修複體的脫落和崩裂,臨床使用壽命較長。目前臨床上對于瓷貼面修複上前牙的成功報道較多,但對于瓷貼面修複下前牙的成功報道較少,因此對于瓷貼面修複下前牙效果的影響因素還有待于進一步的臨床研究。