複合樹脂:橫看成嶺側成峰,遠近高低各不同

2019-05-25 09:16:12 來源:163健康
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    瓷貼面修複技術因其磨牙量少,耐磨損,邊緣適合性好,不易著色等諸多優點受到了醫生和患者的青睐。其中尤以良好複現天然牙顔色這一特性最爲突出,這也是現階段前牙美容修複成功的關鍵。然而臨床中瓷貼面修複體的最終呈色常與預期的顔色效果有所出入。本文將對影響瓷貼面最終顔色的各種因素進行綜述。 
    比色對瓷貼面修複體最終顔色的影響 
    顔色是視網膜的活動及由此而致的神經沖動所引起的感覺,是心理反應和生理反應共同作用的結果,具有不可靠性和不一致性。由于臨床通常進行間接選色,口腔中牙齒的顔色可因各種因素的影響而範圍較廣,但比色片的顔色不超過50個。所以需要臨床醫生與技師通過訓練提高色彩辨識能力。在一些特殊情況下,如需進行美學仿真修複時,也可由技師直接比色,避免誤差。
    1.天然牙的顔色特點
    天然牙的整體顔色效果取決于牙體硬組織對光反饋的綜合效應。牙釉質調節牙齒的明度,牙本質決定了牙齒顔色的基調。同一牙齒的各部分顔色是不相同的,越接近牙頸部顔色越黃。切端和頸部顔色受背景色以及周圍軟組織影響較大,因此牙中部的顔色最具有代表性。同颌中切牙、側切牙、尖牙明度依次降低,彩度逐漸增加,上颌中切牙的明度最高。隨著年齡的增長,天然牙牙冠半透性逐漸增強,明度減小,顔色變黃,其中前牙顔色向偏綠方向發展。
    2.常用的比色方法
    比色板比色:比色操作應該在可能導致牙齒脫水以及明顯改變牙齒形態的口內操作前進行。光源的選擇應使用ISO7491中規定的朝南或北的多雲自然散射光。比色板應與牙列位于同一冠狀平面,使其背景色相同。最好有另一位觀察者站在主觀察者身後約3英尺衡量明度選擇是否合適。盡量排除環境中鮮豔顔色的幹擾,如患者應去除口紅,鮮豔的服裝應遮蓋等。口腔粘膜顔色會對牙色有影響,尤其在使用亮度低的D色系比色片進行比色時。
    比色板的選擇:最好選擇與瓷材料同一廠家的比色系統。但陳立等通過比較五種比色板對天然牙顔色的覆蓋誤差,發現Vita 3D Master、Shofu Vintage Halo NCC兩種比色板對天然牙頸部、中部、切端三部分的顔色覆蓋誤差均較小,並提示如遇複雜牙齒顔色時,用這兩種比色板可獲得更准確的比色結果。隋華超等通過對比三種比色板也得出了相似結論。比色儀比色:與比色板相比,比色儀對色差的靈敏度更高,可量化色彩學參數,但其存在邊緣丟失效應、系統誤差難于控制等問題,且不同品牌比色儀比色效果有差距。張新媛等對比臨床效果,指出Crystaleye比色儀比Vita3DMaster比色板的比色結果更准確,患者滿意度更高。
    瓷貼面對修複體最終顔色的影響
    1.瓷貼面材料的種類及瓷貼面的制作方法
    目前用于制作瓷貼面的材料主要是低熔的長石質瓷(如Cerinate全瓷系統)和玻璃陶瓷(如IPSe.max、IPSEmperss)。根據制作方法的不同,瓷貼面可以分爲4種:烤瓷貼面、可鑄玻璃陶瓷貼面、熱壓鑄陶瓷貼面以及計算機輔助設計和加工(CAD/CAM)瓷貼面。其中以烤瓷貼面和熱壓鑄陶瓷貼面最爲多見。烤瓷貼面可以制作到很薄,最薄可以到0.3mm,但強度較低,燒結過程中容易出現微孔且收縮率較大。可鑄玻璃陶瓷貼面和熱壓鑄陶瓷貼面與烤瓷貼面相比,具有強度較高,收縮率小等優點,臨床應用較多,但其要求牙體預備較多(至少0.6~0.8mm)。李蓉等對比烤瓷貼面及CAD/CAM瓷貼面,評價修複3年後的臨床效果,肯定了CAD/CAM瓷貼面修複方式的成功。
    2.瓷貼面材料的透射率及遮色性能
    瓷貼面材料的透射率大小將直接影響最終修複體色澤的逼真度。駱小平等就幾種牙科常用陶瓷的透光性由好到差進行了排序:IPS e.maxHT玻璃陶瓷>IPS Empress玻璃陶瓷>VitaMarkⅡ玻璃陶瓷>IPS e.maxLT玻璃陶瓷>Procera氧化鋁陶瓷>高強度氧化锆陶瓷和氧化鋁滲透陶瓷,並建議對于前牙超薄瓷貼面可以選用透光性更好的IPSe.maxHT十六色瓷塊進行直接熱壓鑄造成型。周國鋒等發現Cerniate瓷貼面在0.75mm,1.00mm厚度下與牙釉質片的透射率沒有顯著差異,肯定了Cerniate瓷貼面良好的透射性。當修複色差較大的患牙時需要瓷貼面有一定的遮色能力。彭娟紅等推薦使用e.max全瓷貼面修複變色牙。
    3.瓷貼面材料與比色板的顔色匹配性
    瓷貼面與同色號比色板的顔色匹配性對于修複體最終顔色的信息表達至關重要,若匹配性較差則可能事與願違。關昌俊將3種瓷貼面修複體與標准比色片A2的色度值進行比較,發現A2色MarkⅡ瓷塊的貼面相對于A2標准比色片偏暗,顔色偏綠偏藍;A2色e.max LT CAD最接近A2標准比色片顔色,EmpressCADMulti切端顔色與A2標准比色片的色差值最大。李丹等通過實驗發現當模擬基牙顔色爲C4這種重度顔色時,5種不同厚度的A1色標准件與6種不同顔色的試色糊劑組成的30種組合中只有2組最終表現的色系爲A色系,其余各組的色系結果均爲C或D色系。提示對于牙體預備後達C4程度的變色牙,盡管通過瓷貼面及粘結劑可以使顔色有所改善,但其基本色系變化不明顯,達到比色預期A色系較困難。李智勇等也指出若基牙爲四環素牙時,IPS Empress全瓷貼面修複是不能完全與比色板顔色相匹配的,應注意適應證的把握。
    4.瓷貼面的厚度
    隨著陶瓷材料強度和斷裂韌性的增強以及瓷貼面粘接技術的提高,全瓷修複體的厚度也逐漸減小,使得更多的基牙組織得到保護。由于釉質粘接界面在發生微滲漏可能性方面明顯低于牙本質粘接,因此很多學者主張牙體預備的範圍限于釉質。有學者通過體外測量發現釉牙本質界冠方1、3、5mm處的釉質厚度分別爲(0.31±0.01)、(0.54±0.01)、(0.75±0.02)mm。對于瓷貼面厚度的把握還應認識到厚度不同對瓷貼面本身的顔色和遮色能力都有一定影響。孫娟等指出,若追求修複體透射效果的再現,應在保證貼面強度的前提下盡量減少貼面厚度。
    Vichi等對IPS-Empress全瓷貼面進行體外實驗發現,當瓷貼面厚度≤1.0mm時,粘結劑和底色顔色的變化可使修複體最終顔色産生肉眼可見的變化,且厚度越薄,這兩個因素對修複體最終顔色的影響越大。
    5.瓷貼面的顔色穩定性
    顔色變化的原因大體上可歸納爲兩類:一是外源性染色,一是由于材料性能的改變而引起的變色。Esguivel-Upshaw等用亞甲藍對IPS Empress,In-Ceram和Procera三種全瓷材料進行染色,發現均有一定程度的變色,而且IPSEmpress抵抗著色的能力最低。劉天爽等應用CerecIIICAD/CAM系統,A2色MarkII瓷塊制作全瓷貼面,並測量其在修複完成時以及戴用6個月後分別與A2色比色板的色差,發現色差值基本一致。
    粘接劑對瓷貼面修複體最終顔色的影響
    1.粘接劑的種類臨床一般使用可保證充足的臨床操作時間,顔色穩定性好的光固化樹脂水門汀進行瓷貼面粘結。雙固化樹脂水門汀盡管結合了光固化和化學固化水門汀的優點,可以在光照射不到的深部進一步化學固化,具有更好的機械性能,但雙固化樹脂的配方中含有芳香三元胺,影響長期顔色穩定性。臨床常用的樹脂類粘接劑包括SuperbondC&B,Probond,Panavia,Allbond,Dicor,3M Unicem等。不同陶瓷材料制作的全瓷修複體匹配的粘接樹脂也有所不同,玻璃陶瓷材料制作的全瓷修複體推薦選用VariolinkN和RelayARC等。
    2.試色糊劑與粘接劑的顔色匹配性
    試色糊劑與同色的樹脂粘接劑的顔色匹配性也是修複體最終顔色複現的重要一環。陳小東等在粘接IPSe.max瓷貼面前用8種色調(Lv-3、Lv-2、MV、HV+2、HV+3、WO、TR、A3色)試色糊劑試色,結果顯示與試色糊劑的顔色效果相比,粘接後瓷貼面的顔色變化主要表現爲明度值增高,彩度值略降低。徐镔亭等使用A1色的IPSe.max鑄瓷試樣,搭配不同底色樹脂基牙及不同色試色糊劑,結果提示對于A2基牙顔色,除WO色調外,其他色調(TR、B0.5、A1、A3色調)的試色糊劑可用以指導選擇相應色調的樹脂粘接劑。國外學者更建議使用固化前的粘接劑作爲試色劑,認爲這樣固化後才不會引起顔色改變。
    3.粘接劑顔色
    多數學者肯定了粘接劑顔色對全瓷修複體最終顔色有一定的調節作用。唐衛峰等用4種不同淺色樹脂(A1色,淺色或透明色)粘結0.4mm厚的IPS e.max Press,並測量前後色差,結果示瓷片的顔色及不透光度均沒有顯著性變化。由于瓷貼面厚度的限制以及對修複體半透性色澤的追求,使得粘接劑的遮色性能在修複變色牙的顔色和亮度方面顯得尤爲重要。錢海馨等認爲在基牙爲變色牙,並選用IPS empress瓷貼面的條件下,A1、A3、Trt、WOT和B0.5五種顔色的粘接劑中WOT糊劑的遮色性最強,B0.5次之。陳吉華等指出Den-Mat公司貼面粘結專用套裝UltraBond配有遮色劑糊劑,對牙體中度變色者可在粘結時根據試粘效果適當添加遮色劑。
    4.粘接劑的厚度
    潘新華等對1.0mm厚的A2色IPS Empress鑄瓷試件分別粘接0.1mm和0.2mm厚的VariolinkⅡyellow樹脂粘接劑,提示若粘接劑厚度小于0.1mm,則粘接劑顔色對修複體最終顔色影響可忽略不計;若厚度大于0.2mm,則粘接劑本身顔色可對修複體最終顔色産生肉眼可辨的影響。
    5.粘接劑的老化
    王彬等通過冷熱循環老化實驗以探究3種樹脂粘接劑老化對瓷貼面最終呈色的影響,指出Rely X veneer光固化粘接劑和Rely X ARC雙重固化粘接劑雖然會發生一定的變色,但是基本能夠滿足臨床美學要求(ΔE<1.5)。其他因素對瓷貼面修複體最終顔色的影響Nogueira等提出牙體或者修複體的背景和周圍的環境(例如皮膚、嘴唇、牙龈、鄰牙、牙位、牙體形態、顔色、質地、唾液等)以及調和效應(blending effect)會擴大觀測者對色差的臨床可接受範圍。綜上所述,影響瓷貼面修複體最終呈色的因素有很多,但是大多學者只對其中個別因素的相關性進行了實驗研究,未將各種因素綜合考慮,所以還未總結出各因素對瓷貼面修複體最終呈色的影響規律,今後還需完善實驗設計以總結與各種臨床情況相對應的解決辦法。